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序号
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工程关系方
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名称和地址
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是否被保险人
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1
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所有人
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承包人
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分包人
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被安装机器设备主要制造人及安装分包人
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其它关系方
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2
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工程名称和地址
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3
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工 程 施 工 种 类 说 明
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（1）尺度（长、高、深、间距、楼层数量、地下室层数）
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（2）地基施工方法及挖掘深度
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（3）主体工程施工方法
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（4）建造材料
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4
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承包商对此类施工是否有经验？ 是（ ） 否（ ）
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5
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由分包人施工的项目：
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6
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分包人对施工的项目是否有经验？ 是（ ） 否（ ）
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7
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安 装 机 器 设 备 说 明（另附清单）
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（1）如系单项设备，请逐一列明名称，型号，技术指标，制造厂方及价格
（2）如系成套设备，请列明主要设备的名称，技术指标，制造厂方及单价
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（3）如有旧机器，设备，请逐一列明种类，价格和折旧情况
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8
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安 装 前 的 机 器 设 备
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（1）储存地点
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（2）储存条件
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10
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承包商对这类安装是否有经验？ 是（ ） 否（ ）
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11
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由分包人安装的项目：
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